ShareThis

Rabu, 02 November 2011

ENDOMETRIOSIS

Definisi : Terdapatnya kelenjar dan jaringan endometrium di luar uterus.

Etiologi :
Endometriosis peritoneal berasal dari endometrium ovarium. Disebabkan oleh adanya aliran retrograde jar endometrium melalui tuba fallopii menuju cavum abdominal. Hal ini didukung oleh  adanya :
1.    Dengan laparaskopi nampak adanya aliran darah menstruasi melalui fimbria.
2.    Endometrium banyak ditemukan di tempat tempat tertentu pelvis (tersering pada ovarium, CD anterior dan posterior dan lig utero sakralis).
3.    Jar endometrium dapat tumbuh dalam kultur jaringan dan juga setelah penyuntikan pada kulit abdominal.
4.    Endometriosis dapat tumbuh saat serviks kera ditransposi sehingga darah menstruasi masuk ke cav peritoneal.
5.    Insiden endometriosis lebih tinggi pada wanita yang aliran menstruasinya mengalami hambatan.
6.    Resiko endometriosis meningkat pada wanita dengan siklus yang pendek tapi periode haid panjang, sehingga kesempatan implantasi endometrial ektopik lebih besar.

Adanya endometriosis yang jauh dari pelvis disebabkan oleh :
1.    Transport fragmen endometrial melalui pembuluh darah dan limfe, sehingga endometriosis dapat terjadi pada hampir seluruh organ tubuh. (mis : endometriosis paru, bisa memberi gejala pneumotoraks, hemato toraks dan hemoptisis saat mens).
2.    Beberapa tahun setelah operasi uterus dan ovarium disebabkan oleh :
§ Terjadi transplantasi selama proses pembedahan.
§ Aktivasi dari penyakit residual.
§ Transformasi metaplasi jaringan lain.
§ Aktivasi jaringan sisa embrionik.

Teori lain penyebab endometriosis : transformasi epitel coeloemik menjadi jaringan bertipe endometrium oleh adanya rangsangan yang tidak spesifik.
Hal ini didukung oleh :
1.            Endometriosis terjadi pada usia remaja hanya beberapa tahun setelah menstruasi.
2.            Endometriosis juga terjadi pada usia prepubertal.
3.            Endometriosis juga terjadi pada wanita yang belum pernah menstruasi.
4.            Kadang endometriosis terdapat pada ibu jari, lutut (sesuai dengan embriogenesisnya)
5.            Walaupun biasanya berhubungan dengan kadar estrogen yang tinggi, kadang endometriosis juga terjadi pada laki-laki.

Karena tidak semua refluks aliran menstruasi menjadi endometriosis, diduga endometriosis juga dipengaruhi oleh faktor imunologik dan genetik.
Fakta : wanita dengan endometriosis didapatkan :
a.            Menurunnya imunitas seluler terhadap jar endoometrium.
b.            Menurunnya bebrbagai respon imun.

Prevalensi
3 – 10 % populasi umum wanita usia reproduktif.
25 – 35 % pada wanita infertil (terutama infertilitas sekunder)

Diagnosis
Dugaan endometriosis : pada wanita dengan keluhan infertilitas, terutama bila disertai dengan dismenorea (bila endometriosis mengifiltrasi mioometrium – adenomiois) dan dispareuni (bila endometriosis pada lig sakrouterina)
Gejala :
  • Dismenorea setelah beberapa tahun tanpa nyeri menstruasi.
  • Nyeri (bukan tergantung pada luas tidaknya endometriosis, tapi tergantung pada organ yang terlibat). Nyeri hebat berhubungan dengan endometriosis yang infiltrating.
  • Gejala tergantung pada organ yang terlibat : obstipasi atau nyeri pinggang.

 

Pemeriksaan

§ Uterus biasanya fixed dan retroversi.
§ Ovarium pdu membesar.
§ Terdapat nodul nodul pada lig uterosakralais dan CD pada 1/3 kasus.
§ Konfirmasi dengan laparoskopi (endometriosis ringan dapat diobati dengan kontarasepsi oral dosis rendah)
§ Kista coklat merupakan rongga yang berisi darah pada endometrioma.
§ Bentuk endometriosis bermacam macam : lesi merah, hitam, biru atau putih tanpa pigmentasi.

Endometriosis dan Infertilitas.
Bila endometriosis mengenai ovarium dan menimbulkan perlekatan maka akan mempengaruhi motolitas tuba dan pengambilan telur maka akn timbul infertilitas. Namun endometriosis yang minimal pada cav peritoneal juga dapat menyebabkan infertilitas, mekanisme :
a.            Oleh adanya dispareuni sekunder.
b.            Kadar prostaglandin (prostanoid) pada endometriosis meningkat (prostaglandin mempengaruhi motilitas tuba, folikulogenesis dan fungsi korpus luteum).
c.Aktivitas makrofag peritoneal meningkat pada endometriosis, sehingga fagositosis terhadap sperma meningkat (interleukin-1 toksis untuk embrio) juga menimbulkan reaksi inflamasi.
d.            Adanya endometriosis mengganggu pertumbuhan folikel, menyebabkan disfungsi ovulasi dan gagalnya pertumbuhan embryo.

 

Terapi pembedahan endometriosis

Pembedahan dilakukan pada endometriosis yang mengadakan perlekatan atau > 2 Cm.
Suksesnya pembedahan dalam mengatsi infertilitas tergantung dari keparahan endometriosis. (60% pada derajat sedang dan 35 % pada derajat berat).
Tidak ada bukti bahwa pembedahan pad endometriosis ringan akan memperbaiki fertilitas.
Penggunaan selektif Danazol selama 2 – 3 bulan diberikan setelah laparaskopi dan sebelum dilakukan pembedahan konservatif terutama pada px yang nyeri. Dapat pula diberikan progestin atau GnRH agonis.
Angka kejadian kehamilan tertinggi terjadi pada satu tahun pertama setelah pembedahan konservatif, setelah lebih dari 2 tahun maka kemungkinan hamil akan kecil.
Angka rekurensi endometriosis setelah pembedahan biasanya < 20% namun bila hal ini terjadi maka pembedahan kedua memiliki angka keberhasilan yang terbatas untuk mengatasi infertilitas.
Istilah pembedahan konservatif : dengan mempertahankan fungsi reproduksi (saat mengangkat endometrioma, sedapat mungkin ditinggalkan jaringan ovarium yang normal). Dalam hal ini angka rekurensi tinggi ok progresif. Berbeda halnya dengan pembedahan radikal (terdiri dari histerektomi dan BSO), kadang ovarium yang tidak terganggu ditinggalkan. Hal ini dapat menyebakan rekurensi namu kecil.

 

Terapi hormonal endometriosis

Terapi hormonal baik untuk mengatasi dismenorea, dispareuni dan nyeri pelvik, namun bukan untuk mengatasi infertilitas. Hormon estrogen memacu pertumbuhan endometriosis, sehingga pada menopause endometriosis akan mengalami regresi.
Terapi hormonal bertujuan untuk menghambat silklus stimulasi dan perdarahan, untuk itu diberikan :
1.            Dietilstelbestrol (DES) – banyak digunakan.
2.            Preparat androgen (metiltestosteron)- hanya menghilangkan nyeri sementara, dan bila terjadi ovulasi maka hormon ini akan mempengaruhi janin.
3.            Kontrasepsi oral kombinasi (terbanyak diguakan sebagai alternatif pembedahan konservatif) dengan memakai pil monofasik dosis rendah, yaitu : satu kali perhari selama 6 – 12 bulan dan dapat ditambahkan estrogen bila terjadi perdarahan breakthrough. (pemberihan ini menimbulkan keadaan hamil semu ok seperti kita ketahui kehamilan akan memperbaiki endometriosis). Angka kejadian kehamilan terjadi 40 – 50 % setelah obat dihentikan.

 

Terapi dengan Danazol

Danazol menyebabkan keadaan pseudomenopause. Merupakan derivat isoxazole suatu steroid sintetik (etinil testosteron) yang semula diduga mengahambat gonadotropin kel pituitri. Meskipun Danazol menurunkan kadar FH dan LH pada orang yang mengalami kastrasi, namun tidak mengubah kadar gonadotropin pada wanita premenopause.

Mekanisme kerja Danazol :
Berikatan dengan reseptor androgen, progesteron dan glukokortikoid sehingga menimbulkan efek agonis maupun antagonis. Tidak berikatan dengan reseptor estrogen intrasel. Menyebabkan meningkatnya testosteron dan kortisol bebas.
Secara singkat Danazol menimbulkan kadar androgen yang tinggi, menciptakan lingkungan yang rendah estrogen (sehingga tidak menunjang pertumbuhan endomtriosis) dan juga menyebabkan amenorea (sehingga tidak terjadi refluks aliran darah menstruasi).
Efek samping : BB meningkat, retensi cairan, jerawat, ukuran payudara mengecil, dll (ok kadar estrogen yang rendah)
Danazol dimetabolisir di hepar, sehingga dapat menyebabkan kerusakan sel sel hepar pada orang orang tertentu.
Kontraindikasi  pemberian Danazol : hipertensi, gagal jantung kongestif dan gg fungsi ginjal.

Catatan :
a.            Danazol tidak diberikan pada endometriosis yang ringan ok fertilitasnya sama dengan px yang tidak diobati.
b.            Danazol berguna untuk mengatasi nyeri ok endometriosis (90% kasus dg dosis 2 x 400 mg / hari selama 6 bulan dan nyeri timbul kembali dalam satu tahun pertama penghentian obat) serta untuk mencegah progresifitas penyakit.
c.Danazol terbaik diberikan pada endometriosis peritoneal atau lesi kecil pada ovarium. Endometrioma > 1 Cm kurang berespon thd Dnazol (kadang-kadang).
d.            Danazol lebih efektif dibandingkan pil kontrasepsi kombinasi dalam menanggulangi gejala dan juga pada laparaskopi menunjukan hasil lebih baik.

Terapi dengan senyawa progestasional :
Baik Medroksiprogesteron Asetat oral maupun injeksi efektif dalam pengobatan endomteriosis dengan menyebabkan desidualisasi dan atropi endometrium. MPA sering merupakan terapi pilihan karena menguntungkan (tidak ada efek androgen dan efek osteoporosis) dan lebih murah. Dosis  yang diberikan 40 mg/hari. Pemberian DMPA (150mg / 3bln / im) tidak diberikan ok ovulasi tidak segera terjadi setelah penghentian terapi. Efek infertilitas MPA tidak beda dg plasebo.

 

Terapi dengan GnRH agonis

Cara pemberian : im, sub cutan, intranasal.
GnRH menyebabkan desentisisasi pituitri sehingga menimbulkan keadaan hipogonad hipogonadotropik. Pemberian GnRH jangka panjang menyebabkan pseudomenopause untuk tx endomtriosis (disebut sebagai ooforektomi medikal).
Cat : pengaruh GnRH thd GSH : merangsang dan menghambat. Merangsang bila diberikan dengan dosis pulsatif (menginduksi ovulasi); menghambat bila diberikan terus menerus (seperti pada pemberian Depo – menghambat ovulasi).
Es : hot flushes dan osteoporosis (ok efek hipoestrogenik), sehingga perlu tx estrogen sebelum menopause. Untuk itu tx GnRH agonis tidak boleh lebih dari 6 bulan untuk menghindari osteoporosis. GnRH tidak meningkatkan infertilitas yang disebabkan oleh endometriosis ringan / minimal.

 

Terapi  dengan Gestrinone

Menurunkan sekresi FSH dan LH.
Efek mirip Danazol (efektif untuk mengobati endometriosis namun tidak efektif untuk tx infertilitas).

 

Rekurensi endomtriosis

5 – 20 % per tahun bila tidak dilakukan pembedahan definitif (40 % dalam 5 tahun)
37 % bila tx dengan GnRH pada endometriosis minimal (dalam 5 tahun).
74 % bila tx dengan GnRH pada endometriosis yang berat (dalam 5 tahun).
Setelah 7 tahun 56 % semua endometriosis yang diobati akan sembuh (kecuali tx pembedahan)

Terapi hormonal setelah pembedahan.
Pembedahan definitip endometriosis adalah Histerektomi dan BSO.
Bila dilakukan ooforektomi, maka pemberian pil kontrasepsi kombinasi diberikan setelah operasi untuk pertumbuhan endometriosis residual.
Pemberian senyawa progestasional sangat dianjurkan ok dapat terjadi adenokarsinoma pada jar endometriosis pd wanita yang tidak mendapat estrogen.

 

Terapi hormonal jangka panjang

Berguna pada wanita dengan gejala yang berat namun kecil pada palpasi.
Terapi jangka panjang ini juga diberikan bila gejala kambuh setelah pembedahan konservatif.

Pencegahan infertilitas

Pada endometriosis yang sangat ringan diberikan pil kontrasepsi kombinasi secara berkala.
Bila berat : pemberian MPA atau GnRH agonis atau Danazol selama 6 bulan diikuti dengan kontrasepsi oral secara berkala untuk mencegah progresifitas penyakit. (pemberian oral kontrasepsi secara terus menerus lebih baik). Resiko endometriosis berkurang pada wanita yang memakai kontrasepsi oral terus menerus.

Endometriosis dan Abortus spontan

Endometriosis meningkatkan resiko abortus. Resiko ini dapat dikurangi baik dengan tx pembedahan maupun hormonal
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...