Lebih Jauh tentang Mioma Uteri (Myoma)

Definisi

Mioma uteri adalah suatu neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus yang pada umumnya ditemukan pada wanita dalam masa reproduksi. Sering disebut juga dengan fibromioma, leiomioma, atau fibroid

Berdasarkan tempat tumbuh atau letaknya mioma uteri dapat diklasifikasikan menjadi :

1) Mioma uteri intramural

Pada korpus uteri mioma mulai tumbuh dalam lapisan miometrium. Apabila tumor ini dalam pertumbuhannya tetap tinggal dalam dinding uterus, maka disebut mioma uteri intramural. Kalau besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

2) Mioma uteri submukosa

Tumbuhnya tepat di bawah endometrium. Paling sering menyebabkan perdarahan yang banyak oleh karena terjadi perluasan permukaan endometrium, sehingga diperlukan tindakan histerektomi, walaupun ukurannya miomnya kecil. Adanya mioma uteri submukosa dapat dirasakan sebagai suatu curet bump ( benjolan pada waktu kuret ). Kadang-kadang mioma uteri submukosa dapat tumbuh terus dalam kavum uteri, dan berhubungan dengan dinding uterus dengan tangkai yang dikenal dengan polip. Karena kontraksi uterus, polip dapat melalui kanalis servikalis dan sebagian kecil atau besar memasuki vagina, hal ini dikenal dengan nama Myom geburt.

3) Mioma uteri subserosa atau sub peritoneal

Letaknya di bawah tunika serosa, mioma tumbuh ke arah luar dan menonjol ke permukaan uterus. Mioma uteri subserosa bisa tumbuh di antara lapisan depan dan belakang ligamentum latum dan akan menjadi mioma uteri intraligamenter, yang dapat menekan ureter dan arterki iliaca. Kadang-kadang vena yang ada dipermukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intraabdominal. Mioma uteri subserosa yang tumbuh ke permukaan uterus yang diliputi oleh serosa, kadang-kadang bertangkai. Walaupun jarang, bisa terjadi bahwa pada mioma uteri yang bertangkai tangkainya menjadi tipis dan tumor dapat mendapat makanan dari jaringan yang ditempeli, biasanya ligamentum atau omentum. Apabila karena trombosis dan nekrosis tangkainya terputus, terdapatlah mioma yang dinamakan wandering fibroid atau parasitic fibroid. 

Pada penderita mioma uteri, gejala yang ditunjukkan bervariasi tergantung besar, lokasi mioma uteri, dan status penderita gravid atau tidak.

1) Massa di perut bawah.

Gejala ini sering mengakibatkan penderita pertama kali datang untuk mencari pengobatan. Kadang, sebelum massa membesar, dapat disertai dengan perasaan tidak nyaman disekitarnya.

2) Perdarahan.

Biasanya dalam bentuk menorrhagia. Yang sering menyebabkan perdarahan adalah mioma uteri submukosa sebagai akibat pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Perdarahan yang hebat dapat menimbulkan anemia berat. Mioma uteri intramural dapat juga menyebabkan perdarahan karena ada gangguan kontraksi otot uterus. Jenis mioma uteri subserosa tidak menimbulkan perdarahan abnormal.

3) Nyeri.

Gejala ini tidak khas untuk mioma uteri, walaupun sering terjadi. Keluhan yang sering diutarakan ialah rasa berat dan dysmenorrhoe. Rasa nyeri dan sakit pada mioma uteri mungkin disebabkan karena gangguan peredaran darah disertai nekrosis setempat, atau disebabkan proses radang dengan perlekatan ke omentum usus. Kadang, rasa sakit juga akibat torsi pada mioma uteri subserosa. Sifatnya nyeri adalah akut disertai rasa enek dan muntah-muntah. Pada mioma uteri besar, rasa nyeri disebabkan karena tekanan terhadap saraf, yang dapat menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.

4) Akibat tekanan (pressure effect).

Bila mioma uteri menekan kandung kencing, akan menimbulkan kerentanan kandung kencing (bladder irritability), polakisuri dan dysuria. Bila uretra yang tertekan, maka dapat menimbulkan retensio urine. Jika berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum menimbulkan konstipasi dan nyeri saat defekasi.

5) Infertilitas dan abortus

Dapat terjadi apabila sarang mioma uteri menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus karena terjadi distorsi rongga uterus

Diagnosis

1) Anamnesis

Dalam anamnesis, dicari keluhan utama serta gejala-gejala mioma uteri lainnya, faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi pada penderita yang hamil. Seringkali penderita mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah.

2) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Kadang, mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak sakit. Bila belum jelas, terutama pada wanita gemuk, dapat dilakukan pemeriksaan bimanuil.

3) Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium.

Akibat yang sering terjadi pada mioma uteri adalah anemia. Hal ini akibat perdarahan uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Namun, pada kebanyakan pasien akan terjadi mekanisme eritrositosis. Pada kasus dengan komplikasi menjadi degenerasi akut atau infeksi akan ditemukan   leukositosis 

b. Imaging.

• Pemeriksaan dengan USG akan didapatkan gambaran massa padat dan homogen pada uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen bawah dan pelvis, dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi. 

• Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh kearah kavum uteri pada pasien infertil. 

• Urografi intravena digunakan pada kasus massa di pelvis sebab pada kasus tersebut sering terjadi deviasi ureter atau penekanan dan anomali sistem urinarius. Cara ini baik untuk mengetahui posisi, jumlah ureter dan ginjal.  

• MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri, namun biaya pemeriksaan menjadi lebih mahal

Pilihan Tatalaksana:

1)Konservatif dengan pemeriksaan periodik.

Bila seorang wanita dengan mioma uteri mencapai usia menopause, biasanya tidak mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, sehingga mioma uteri pada wanita premenopause tanpa gejala sebaiknya diobservasi saja. Bila mioma uteri besarnya seperti kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada gejala atau keluhan. Pada masa post menopause, mioma uteri biasanya tidak memberikan keluhan. Bila terjadi pembesaran mioma uteri uteri post menopause harus dicurigai kemungkinan keganasan.

2. Radioterapi.

• hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient)

• uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan

• bukan jenis submukosa atau yang berdegenerasi

• tidak disertai radang pelvis, atau penekanan pada rectum

• tidak dilakukan pada wanita muda karena dapat menyebabkan menopause.

Jenis radioterapi : radium dalam cavum uteri, X-ray pada ovarium (castrasi)

Tujuan radioterapi : menghentikan perdarahan/menorrhagia dengan cara merusak endometrium atau merusak fungsi ovarium  dengan X-ray.

3. Operatif

Indikasi operasi pada penderita dengan mioma uteri adalah pada kasus :

• perdarahan abnormal, yang umumnya disebabkan oleh mioma uteri submukosa dan mioma uteri bertangkai.

• mioma uteri yang telah menimbulkan gejala penekanan, misalnya menyebabkan retensio urine.

• nyeri hebat akibat torsi dari tangkai mioma uteri. Namun rasa nyeri akibat perubahan degenerasi merah pada kasus mioma uteri dengan kehamilan bukan merupakan indikasi operasi, hanya dilakukan terapi paliatif.

• mioma uteri berukuran besar, walaupun tidak menunjukkan gejala.

• pada mioma uteri yang dicurigai ke arah keganasan.   

       Jenis operasi pada penderita dengan mioma uteri adalah :

 a. Miomektomi

Cara ini disesuaikan dengan lokasi dan ukuran mioma uteri.

Kerugian : 

• dapat melemahkan dinding uterus, sehingga meningkatkan kemungkinan ruptur uteri saat hamil.

• menyebabkan perlekatan.

• residif.

b. Histerektomi

Dilakukan pada mioma uteri yang besar dan multipel, usia penderita diatas 40 tahun, penderita tidak menginginkan anak lagi.

Sebaiknya dilakukan histerektomi totalis, kecuali bila keadaan tidak mengijinkan, dapat dilakukan histerektomi supravaginalis. Untuk menjaga kemungkinan keganasan pada cervix, sebaiknya dilakukan pap smear pada waktu tertentu.

4. Medikamentosa

a. GnRH agonis.

Penelitian menunjukkan bahwa dengan terapi GnRH agonis pada mioma uteri, ukuran uterus menurun hingga 30-64 % setelah 3-6 bulan pemberian obat. Respon maksimal biasanya tercapai pada bulan ketiga. Pengurangan ukuran uterus berhubungan dengan kadar estradiol dan berat badan. Terapi GnRH mampu mengatasi gejala menorrhagia, anemia dan gejala yang timbul akibat penekanan massa tumor ke pelvis. Bila GnRH digunakan sebagai terapi pre operasi hingga ukuran uterus kurang dari 16 minggu ( yang sudah operabel ) mampu mencegah kehilangan darah berlebihan selama operasi. Respon terhadap terapi GnRH bervariasi sebab banyak hormon yang mempengaruhi perkembangan mioma uteri ( estrogen, progesteron, growth factors dan reseptor ). Setelah terapi GnRH agonis, siklus menstruasi kembali teratur pada 4-10 minggu, ukuran uterus mengecil dalam 3-4 bulan.

Beberapa efek samping terapi GnRH yang dilaporkan, antara lain adalah hot flushes ( kulit kemerahan ) yang terjadi pada > 75 % pasien dan umumnya gejala tersebut tampak setelah 3-4 minggu penggunaan GnRH. Sekitar 5-15 % pengguna terapi GnRH mengeluh sakit kepala, vagina kering, kekakuan pada sendi dan otot, serta depresi. Reaksi alergi setempat pada daerah penyuntikan GnRH ditemukan pada 10 % pasien. Reaksi alergi serius lainnya jarang terjadi, namun tidak menutup kemungkinan terjadi reaksi anafilaksis segera maupun lambat.

b. GnRH antagonis.

Terapi dengan GnRH antagonis mampu menekan fungsi pituitari-gonad tanpa adanya respon stimulasi awal seperti pada penggunaan GnRH agonis. Efeknya sama seperti penggunaan GnRH agonis namun hasilnya lebih cepat terlihat     ( mampu mengurangi ukuran tumor selama 14 hari ) daripada GnRH agonis sebab tidak terjadi respon stimulasi awal.

Ref : Williams Obstetric, Buku Sarwono, Berbagai sumber lain...